(서식 2)

농수산물 원산지표시 감시원 추천(신청)서					[ ] 추천서 [ ] 신청서
성 명		생년월일			사진 붙이는 곳 (가로 3㎝ × 세로 4㎝) (2매 제출)
주 소
전화번호		휴대전화
소속단체 (직장명)
활동지역 (시ㆍ군명)
추천 또는 신청사유	(주요 사회활동 경력 또는 추천ㆍ신청 사유 등을 기재)
위와 같이 농수산물 원산지표시 감시원을 신청 합니다. 2022년 1월 일 신청인(추천단체) (서명 또는 직인) 화성시장 귀하
개인정보 제공 동의서
1. 본인은 농수산물 원산지표시 감시원의 활동경비 지급 등을 위하여 본인의 생년월일, 주소, 연락처, 소속단체 등을 000시․군에 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. 2. 상기 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 감시원 활동경비 지급 등이 제한될 수 있습니다. 개인정보 제공 동의자 (서명)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]